Menace d’accouchement prématuré : les signes, les examens et la question du repos

Vingt-neuf semaines. Depuis ce matin, le ventre se durcit toutes les vingt minutes, et cette fois ça tire dans le bas du ventre. Est-ce « normal » à ce stade, ou faut-il partir à la maternité ? C’est exactement la situation que les médecins appellent une menace d’accouchement prématuré, ou MAP, quand ces contractions modifient le col de l’utérus avant 37 semaines.

Le mot fait peur, mais une MAP n’est pas un accouchement : c’est un signal qui permet d’agir. Elle ne mène pas forcément à une naissance prématurée, et chaque jour gagné compte pour le bébé. Voici comment la reconnaître, ce que l’équipe va vérifier, les traitements possibles et ce qu’il faut penser du fameux « repos strict ».

Qu’est-ce qu’une menace d’accouchement prématuré ?

C’est l’association de contractions utérines et de modifications du col (raccourcissement, ramollissement ou ouverture) entre 22 semaines d’aménorrhée (SA) et 36 SA et 6 jours, selon les protocoles hospitaliers français. Au-delà de 37 SA, le bébé est considéré à terme.

La prématurité est fréquente à l’échelle mondiale : environ 13,4 millions de bébés sont nés avant 37 semaines en 2020, soit plus d’un sur dix, selon l’OMS. Ses complications restent la première cause de décès des enfants de moins de 5 ans. C’est pour cela que la MAP est prise au sérieux, même quand tout finit bien. Notre article sur le bébé prématuré explique ce qui se passe si la naissance a lieu plus tôt que prévu.

Contractions avant terme : quels signes doivent alerter ?

Des contractions légères, indolores et irrégulières sont fréquentes au troisième trimestre. Ce qui change avec une MAP, c’est leur régularité et leur intensité. L’INSPQ, au Québec, retient comme signaux d’alarme :

• des contractions régulières, ou fréquentes, c’est-à-dire plus de sept dans une journée ;
• une contraction « vraie » qui dure au moins 20 secondes, avec un ventre qui durcit et de la douleur ;
• des pertes vaginales plus abondantes que d’habitude ;
• un écoulement de liquide clair, continu ou répété : ce peut être la poche des eaux qui se fissure.

Les saignements, eux, sont toujours un motif de consultation rapide : notre article sur les saignements pendant la grossesse détaille leurs causes. Et pour distinguer les contractions de fin de grossesse du vrai début de travail, voyez les signes de l’accouchement.

Quels examens à la maternité ?

À votre arrivée, l’équipe cherche à répondre à une question : le col est-il en train de changer, et à quelle vitesse ?

• L’enregistrement des contractions et du cœur du bébé (monitoring), pour mesurer la fréquence des contractions et vérifier que le bébé va bien.
• L’échographie du col par voie vaginale, recommandée par le collège français des gynécologues (CNGOF) car plus fiable que le seul toucher vaginal. Elle mesure la longueur du col. Un col qui mesure au-delà de 25 mm diminue nettement le risque d’accoucher dans la semaine qui suit (protocole de la Pitié-Salpêtrière, Paris). On parle de col court en dessous de ce seuil.
• Parfois un test de fibronectine, un prélèvement vaginal dont la valeur est surtout rassurante quand il est négatif (CNGOF).
• Des analyses à la recherche d’une infection, notamment urinaire : une bactérie dans les urines se traite pendant la grossesse.

Ces examens servent à éviter deux erreurs : laisser rentrer une femme dont le col s’ouvre, ou hospitaliser longtemps une femme dont le col reste long et fermé.

Quels traitements en cas de MAP ?

Le traitement dépend du terme, de l’état du col et de celui du bébé. Il repose sur trois piliers, dont les produits et les doses sont décidés par l’équipe médicale.

Les médicaments qui calment les contractions (tocolytiques). Ils retardent l’accouchement d’au moins 48 heures en moyenne (CNGOF). Ce délai est précieux : il permet de faire les injections qui protègent le bébé et, si besoin, de transférer la maman vers une maternité équipée pour accueillir un prématuré. Au-delà de 48 heures, prolonger le traitement n’apporte pas de bénéfice démontré.

Les corticoïdes pour préparer bébé. Ces injections faites à la mère accélèrent la maturation des poumons du bébé. Selon les recommandations françaises, une cure réduit d’environ 40 % la mortalité des nouveau-nés et de moitié la maladie des membranes hyalines, une détresse respiratoire du prématuré. Leur efficacité est démontrée de 24 heures à 7 jours après l’injection, et aucun bénéfice n’a été montré après 34 semaines. L’OMS les recommande pour les femmes à haut risque d’accoucher prématurément.

La prévention pour les grossesses suivantes. Chez les femmes qui ont déjà accouché trop tôt, les équipes peuvent proposer une surveillance rapprochée du col, de la progestérone, un cerclage (un fil posé autour du col) ou un pessaire (un anneau souple) selon les HUG de Genève.

Les antibiotiques ne sont pas donnés de façon systématique : ils ne réduisent pas la prématurité quand il n’y a pas d’infection (CNGOF).

Le repos : ce qui est prouvé, ce qui ne l’est pas

Pendant longtemps, une MAP rimait avec des semaines allongée, voire hospitalisée. Les pratiques ont changé. Le protocole de la Pitié-Salpêtrière ne prescrit pas de repos strict au lit et ne voit pas de contre-indication à une activité modérée : faire sa toilette, aller aux toilettes, se lever, marcher un peu dans la maison. L’hospitalisation dure souvent le temps des corticoïdes, puis le suivi continue à domicile.

Les recommandations françaises notent aussi que le suivi à domicile après l’hospitalisation ne réduit pas la prématurité, mais améliore nettement le vécu des femmes. Le « repos » prescrit est donc surtout un ralentissement : arrêt de travail, pas de port de charges, pas de longs trajets, des siestes. Les consignes exactes, et la durée de l’arrêt, sont fixées par votre médecin. Si vous êtes salariée, notre article sur vos droits au travail pendant la grossesse fait le point.

Ce ralentissement est souvent plus dur qu’il n’y paraît, surtout avec d’autres enfants à la maison. C’est le moment d’accepter l’aide de la famille élargie pour les repas, les courses et les trajets d’école. Pour vous installer confortablement sur le côté, un coussin de grossesse soulage le dos et les hanches.

Préparer la suite, sereinement

Une MAP est aussi l’occasion de vérifier quelques points pratiques :

• Le lieu d’accouchement : toutes les maternités n’ont pas de service de néonatologie pour accueillir un bébé né très tôt. Posez la question à votre gynécologue et à votre clinique ; notre guide pour choisir sa maternité au Maroc liste les questions utiles.
• La valise : préparez-la dès maintenant, sans attendre le huitième mois. Notre page valise de maternité vous aide à ne rien oublier.
• Le dossier médical : gardez sur vous vos comptes rendus d’échographie, vos analyses et votre carte de groupe sanguin.
• Les jumeaux : une grossesse multiple expose davantage à la prématurité, avec un suivi spécifique (voir grossesse gémellaire).